Novas regras para substituição e redução hospitalar pelos planos de saúde

Em 24 de agosto de 2023, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) publicou a Resolução Normativa ANS nº 585, de 18 de agosto de 2023 (“Resolução”), que dispõe sobre:

• os critérios para as alterações na rede assistencial hospitalar no que se refere à substituição de entidade hospitalar e redimensionamento de rede por redução; e
• a alteração da RN nº 489, de 29 de março de 2022, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

Destacamos abaixo as principais novidades trazidas pela nova Resolução:

Substituição de hospitais:

As entidades hospitalares pertencentes aos planos de assistência à saúde passarão a ser substituídas por hospitais equivalentes e localizados no mesmo município da entidade hospitalar excluída, exceto quando não houver prestador disponível. Nesse caso, poderá ser indicado hospital em municípios vizinhos.

A nova regra para definir a equivalência estabelece que o novo hospital deverá apresentar condições equivalentes de serviços hospitalares e atendimento de urgência e emergência ao utilizado pelos beneficiários, nos últimos 12 meses, no hospital que será substituído.

A equivalência analisada para substituição dos servidores hospitalares será realizada para os serviços sobre os quais a ANS recebe informações das operadoras por meio do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar (TISS).

Ainda, caso o prestador substituto não apresente todos os serviços hospitalares equivalentes ao prestador anterior, será possível a contratação de outros prestadores, hospitalares ou não-hospitalares, de forma complementar, para fins de substituição desses serviços.

Redimensionamento de rede hospitalar por redução:

A redução hospitalar passa a ser permitida, desde que o hospital a ser excluído não seja responsável por até 80% das internações na sua região de saúde, nos últimos 12 meses. Caso contrário, os serviços hospitalares e de urgência e emergência poderão apenas ser substituídos, e não excluídos, pois entende-se que tal exclusão geraria grande impacto aos beneficiários.

Contudo, caso o prestador hospitalar a ser excluído seja responsável por até 80% das internações, mas possua, individualmente, menos de 5% dessas internações, tal prestador poderá ser excluído.

Não se aplicarão esses critérios apenas nos casos em que a solicitação de exclusão de prestador hospitalar for motivada por encerramento de atividades da entidade hospitalar ou por rescisão contratual entre a entidade hospitalar e a operadora intermediária, nos casos de contratação indireta. Nesses casos, o redimensionamento da rede hospitalar será autorizado, desde que comprovada a motivação do pedido.

Suspensão temporária do atendimento no prestador hospitalar:

Além disso, nos casos de suspensão temporária de até 180 dias, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a solicitar redimensionamento e nem comunicar a substituição à ANS.

Entretanto, se no decorrer da suspensão temporária do atendimento as atividades do hospital forem encerradas, a operadora de plano de saúde é obrigada a providenciar a substituição de entidade hospitalar ou o redimensionamento de rede por redução.

Portabilidade de carências:

Ainda, a nova Resolução traz regras de portabilidade mais flexíveis, ao determinar que os beneficiários do plano de saúde poderão realizar a portabilidade, nos casos de descredenciamento da entidade hospitalar, bem como no caso de retirada do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar, ocorrido no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano, independentemente do prazo de permanência no produto e da faixa de preço. A solicitação de portabilidade deve ser feita em até 180 dias contados da data do descredenciamento.

Comunicação direta e individualizada:

Outro avanço importante para os beneficiários titulares é que eles deverão ser comunicados individualmente pela operadora, toda vez que houver substituição, exclusão e redução dos serviços de urgência e emergência no município de sua residência.

Além disso, a substituição, exclusão e redução de serviços hospitalares também deverão ser informados aos beneficiários por meio do Portal Corporativo, com pelo menos 30 dias de antecedência contados do término da prestação de serviço. Tal informação deverá permanecer acessível por 180 dias, salvo as exceções dispostas na Resolução.

Inclusão de nova infração à legislação dos planos privados:

Por fim, foi incluída no rol de penalidades para as infrações à legislação dos planos de saúde a sanção de multa no valor de R$ 40.000, pela exclusão parcial de serviço hospitalar ou de urgência e emergência.

A Resolução entrará em vigor no dia 01 de março de 2024 e será revisitada em 24 meses de sua vigência.

A equipe de Life Sciences do Demarest está acompanhando as atualizações do setor e permanece à disposição para prestar quaisquer esclarecimentos adicionais que se façam necessários.